Mẫu đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại

Đơn yêu cầu bồi thường là văn bản pháp lý do cá nhân/tổ chức bị thiệt hại lập ra, yêu cầu bên gây thiệt hại bồi thường. Đơn cần nêu rõ căn cứ yêu cầu, chi tiết thiệt hại và mức bồi thường mong muốn. Đây là bước đầu tiên để giải quyết tranh chấp bồi thường thiệt hại.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————— 

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

(đối với cá nhân bị thiệt hại)

Kính gửi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tên tôi là: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Theo Quyết định/Bản án số: … ngày … tháng … năm … của …về việc …, Tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm sức khỏe

Chi phí đi chữa trị: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng): ………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Giá trị tài sản khi mua: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): …

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mức yêu cầu bồi thường: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Thiệt hại khác (nếu có)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật./.

>>Xem thêm: Mẫu đơn thỏa thuận bồi thường thiệt hại